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Pflegekasse: Kooperation mit Pflegebedürftigem und Pflegedienst

Körperliche und geistige Einschränkungen, Krankheiten oder eine Kombination aus diesen Fällen kann zur Pflegebedürftigkeit führen.

Die Pflege ist mit hohen Kosten verbunden und wird in Deutschland über die Pflegekasse abgesichert.

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Wollen Sie mehr zum Thema Pflegekasse erfahren? Rufen Sie uns an unter ☎ 089 958 972 90 oder schreiben Sie uns eine Nachricht an ✉ info@aktiv-dahoam.de.

Dabei handelt es sich um den Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Diese ist für Arbeiter und für Angestellte ebenso eine Pflichtversicherung wie die gesetzliche Krankenversicherung. Wer krankenversichert ist, der ist automatisch auch pflegeversichert.

Obwohl die Pflegekasse der jeweiligen Krankenkasse angegliedert ist, handelt es sich um zwei eigenständige, voneinander getrennt arbeitende Institutionen.

Pflegekasse leistet bei Pflegebedürftigkeit

Hauptaufgabe einer jeden Pflegekasse ist die Versorgung des Pflegebedürftigen mit Geld- und mit Sachleistungen. Die Leistung der Pflegekasse gliedert sich in folgende Bereiche:

  • ambulante Geldleistung direkt an den Pflegebedürftigen
  • ambulante Sachleistung als Bezahlung an den ambulanten Pflegedienst
  • stationäre Leistung als Zahlung an den Betreiber des Pflegeheims
  • kombinierte Geld- und Sachleistung, deren Aufteilung zwischen dem Pflegebedürftigen und dem ambulanten Pflegedienst vereinbart wird

Den Anspruch darauf erwirbt der Versicherte mit seiner langjährigen Zugehörigkeit zur Kranken- und der dazugehörigen Pflegeversicherung. Rechtsgrundlage ist SGB XI, das elfte Sozialgesetzbuch.

Pflegegrade und ihre Leistungen 

Die entscheidende Grundlage für Leistungen der Pflegekasse ist das vom MDK, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, erstellte Pflegegutachten. Darin werden, auf Antrag des Versicherten, seine Pflegebedürftigkeit sowie der damit verbundene Pflegeaufwand festgestellt.

Das geschieht beim Antragsteller zuhause, also in seinem Wohnbereich. Der genaue Ablauf dieses Verfahrens ist in § 18 SGB XI festgelegt.

Der Hilfebedarf bezieht sich auf die üblichen Verrichtungen im Lebensalltag, die sich regelmäßig wiederholen. Sie sind aufgeteilt in die vier Bereiche:

  1. Körperpflege,
  2. Ernährung,
  3. Mobilität sowie
  4. hauswirtschaftliche Versorgung.

Pflegebedürftigkeit mit Einstufung in einen Pflegegrad

Der MDK-Gutachter stellt fest, in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Zugehörigkeit zu einem der fünf Pflegegrade wird nach dem folgenden Punktesystem bewertet:

Pflegegrad 1: 12,5 bis 26 Punkte – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 2: 27 bis 47,5 Punkte – erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 3: 47,5 bis 70 Punkte – schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 4: 70 bis 90 Punkte – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte – wie Pflegegrad 4 zuzüglich besonderer Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Danach richtet sich die Höhe des monatlichen Pflegegeldes, das von der Pflegekasse an den Pflegebedürftigen gezahlt wird.

Darüber hinaus macht der Gutachter auf die verschiedenen Pflegemöglichkeiten aufmerksam. Zu denen gehören je nach Pflegegrad, nach Art und Umfang der Pflegebedürftigkeit

  • der ambulante Pflegedienst
  • die häusliche Pflege durch eine ehrenamtliche Pflegeperson
  • eine stationäre Pflege

Die Kooperation zwischen Pflegekasse und ambulantem Pflegedienst

In dem Dreiecksverhältnis Pflegebedürftiger–Pflegekasse–ambulanter Pflegedienst wird anhand des zuerkannten Pflegegrades im Detail festgelegt, welche Pflegedienstleistung der Pflegebedürftige benötigt und auf welche Weise der ambulante Pflegedienst sie erbringt.

Wollen Sie mehr über die Kooperation zwischen Pflegekasse und ambulantem Pflegedienst erfahren?

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Ein Leistungskatalog dokumentiert, wann wie und auf welche Weise gepflegt wird. Zusätzlich wird auch überlegt und entschieden, ob der ambulante Pflegedienst ausschließlich und allein pflegt, oder ob sich Angehörige des Pflegebedürftigen an der Pflege beteiligen.

Das hat Auswirkung darauf, ob und wie die Zahlung der Pflegekasse auf die ambulante Geldleistung für die Angehörigen sowie auf die ambulante Sachleistung für den Pflegedienst aufgeteilt wird. Der ambulante Pflegedienst rechnet die erbrachte Pflegeleistung im Monatsrhythmus direkt mit der Pflegekasse ab.

In der des Pflegedienstes ist der Pflegebedürftige grundsätzlich frei. So bleibt ihm überlassen zu entscheiden, ob die Dienstleistung „seines“ ambulanten Pflegedienstes seinen Vorstellungen entspricht. Professionelle und erfahrene Pflegedienste sind hier die beste Wahl.

Wenn Sie als Pflegebedürftiger oder als Angehöriger weitergehende Fragen zur Pflegekasse oder ambulanten Pflege haben, stehen wir Ihnen als langjährig präsenter ambulanter Pflegedienst zu einer vertraulichen sowie unverbindlichen Beratung gerne zur Verfügung.

Rufen Sie uns an unter ✆ 089/ 958 972 90 oder schreiben Sie uns eine Mail an info@aktiv-dahoam.de.

Wir freuen uns auf Ihre Nachricht!

 

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Pflegegrad – Die drei wichtigsten Fragen und Antworten

Was ist ein Pflegegrad?

Wenn Sie medizinische Hilfe durch einen Pflegedienst benötigen, müssen Sie einen Pflegegrad beantragen. Je höher dieser ist, desto mehr finanzielle Leistungen und Sachleistungen stehen Ihnen zu.

Haben Sie Fragen zum Thema Pflegegrad?

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Früher wurden bei der Beurteilung größtenteils nur körperliche Beeinträchtigungen beachtet.

Dabei spielen hierbei aber auch kognitive und psychische Faktoren eine Rolle.

Davon sind unter anderem Menschen betroffen, die unter Demenz leiden.

Aus diesem Grund wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der einen Menschen in seiner gesamten Situation betrachtet und alle für sein Leben und die Bewältigung seines Alltags relevanten Beeinträchtigungen beachtet.

Bei der Einstufung in einen Pflegegrad spielen jetzt nicht nur körperliche, sondern auch psychische und kognitive Faktoren eine Rolle.

Welche Pflegegrade gibt es?

Es gibt insgesamt fünf Pflegegrade, die nach Punkten eingeteilt werden und unterschiedliche Leistungen umfassen.

  • Pflegegrad 1: 12,5 bis 26 Punkte -> geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2: 27 bis 47 Punkte -> deutliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3: 47,5 bis 69,5 Punkte -> schwere Beeinträchtigung der Selbststädigkeit
  • Pflegegrad 4: 70 bis 89,5 Punkte -> schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5: 90 oder mehr Punkte -> schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und besonders hohe Anforderungen an die Versorgung durch den Pflegedienst

Wie wird ein Pflegegrad zugewiesen?

Um Leistungen von der sogenannten Sozialen Pflegeversicherung erhalten zu können, müssen Sie zunächst einen Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Anschließend müssen Sie oder ein Angehöriger diesen so gut es geht ausfüllen. Im Anschluss meldet sich ein Mitarbeiter des sogenannten MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) und vereinbart einen Termin mit Ihnen.

An diesem Tag macht er sich ein Bild von Ihnen und beurteilt aus seiner Sicht, wie stark Ihre Beeinträchtigungen sind, wie viel Hilfe notwendig ist und gibt eine Empfehlung für einen Pflegegrad ab.

Da hierüber aber noch andere Instanzen entscheiden müssen, dauert es in der Regel einige Wochen, bis Sie per Post über die Entscheidung informiert werden. Sind Sie mit dem Pflegegrad nicht einverstanden, können Sie Protest einlegen.

Der Mitarbeiter des MDK bewertet bei seinem Besuch folgende sechs Punkte:

1. Die Mobilität

Ist der Patient noch in der Lage, alleine und ohne Unterstützung alle benötigten Körperhaltungen einzunehmen, diese auch zu wechseln und sich fortzubewegen?

2. Kognitive/kommunikative Fähigkeiten

Kann der Patient Dinge, Orte oder Menschen erkennen und sich an diese erinnern? Kann er sich an einem Gespräch beteiligen?

3. Verhaltensweisen/psychische Problemlagen

Ist der Patient aggressiv oder hat er bestimmte andere Verhaltensweisen?

4. Selbstversorgung

Ist der Patient noch in der Lage, selbstständig zu essen, zu trinken, sich an- und auszuziehen und ohne Hilfe die Toilette aufzusuchen?

5. Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen

Hier wird beurteilt, wie viel Unterstützung der Patient in Bezug auf die Krankheit und damit verbundene Therapien benötigt. Zudem wird gefragt, ob er die Medikamente noch eigenständig sortieren und einnehmen, den Blutdruck und Blutzucker messen und Verbände wechseln kann.

6. Alltagsleben und soziale Kontakte

Kann der Patient seinen Tagesablauf noch ohne Hilfe gestalten? Ist er in der Lage, mit Menschen aus seinem direkten Umfeld zu interagieren?

Wenn Sie auch Hilfe benötigen, sollten Sie sich nicht scheuen, einen Pflegedienst zu kontaktieren. Rufen Sie uns an unter 089 958 972 90 oder schreiben Sie eine Mail an info@aktiv-dahoam.de.

 

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Der medizinische Dienst der Krankenkassen – MDK

Viele ältere oder kranke Menschen brauchen früher oder später Hilfe im alltäglichen Leben. Teilweise helfen die Verwandten, die aber auch berufstätig sind und daher nicht immer da sein können. Dann muss der Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kontaktiert und ein Pflegegrad beantragt werden. Die Patienten können in der Regel nach 25 Arbeitstagen mit einem Ergebnis rechnen.

Antrag möglichst frühzeitig stellen

Vielen Menschen ist es peinlich, sich von einem Gutachter der Pflegekasse begutachten zu lassen. Wenn sie aber regelmäßig Hilfe im Alltag benötigen, sollte dieser Schritt unbedingt gegangen werden.

Haben Sie Fragen zur Pflegekasse oder dem MDK?

Haben Sie Fragen zur Pflegekasse oder dem MDK? Dann rufen Sie uns an unter 089 958 972 90.

Wie hoch die Pflegeleistung letztlich ausfällt, hängt vor allem von dem aktuellen, gesundheitlichen Zustand der Pflegeperson ab.

Die Kasse beauftragt einen MDK-Experten (MDK = Medizinischer Dienst der Krankenkassen), der den Patienten zu Hause besucht und sich ein ausführliches Bild von ihm und seinem Umfeld macht.

Allerdings dauert der Termin in der Regel höchstens eine Stunde. In dieser Zeit wird entschieden, welcher Pflegegrad dem Patienten zugeteilt wird.

Häufig längere Wartezeiten

Auch wenn angegeben wird, dass die Patienten nach maximal 25 Tagen wissen, welchen Pflegegrad sie erhalten haben, ist dies häufig nicht der Fall.

Denn durch die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade und die zahlreichen Neuanträge im Jahr 2017 entstand für den MDK eine echte Herkulesaufgabe. So mussten einige Patienten nicht 25 Tage, sondern durchaus auch drei bis vier Monate auf ein Ergebnis warten.

Es dauerte nicht lange, bis sich viele Familien bei den verschiedenen Verbraucherzentralen darüber beschwerten, dass sie sehr lange auf eine Einstufung und die damit verbundene finanzielle Unterstützung warten mussten. Ein kleiner Trost war aber, dass die Pflegeleistung rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung bezahlt wurde. Somit ging den Patienten kein Cent verloren.

Gut auf den Termin mit dem MDK vorbereiten

Auf den Termin mit dem  MDK-Mitarbeiter sollten sich Patienten und ihre seinen Angehörigen gut vorbereiten. Hierzu gehört unter anderem auch, dass der Patient ehrlich ist und sich vor dem Experten so zeigt, wie es ihm im Alltag geht.

Eventuelle Probleme sollten nicht verharmlost werden, nur um zu beweisen, dass einige Dinge irgendwie noch in Eigenregie erledigt werden können. Der Patient muss dem MDK-Mitarbeiter alle Schwierigkeiten des Alltags mitteilen.

Kann er sich beispielsweise nicht mehr selbstständig in seinem Haus oder in seiner Wohnung bewegen und keine Treppen steigen, müssen entsprechende Maßnahmen ergriffen werden. Unter anderem prüft der Experte auch, ob der Patient noch eigenständig essen, trinken und seine Tabletten sortieren und einnehmen kann. Zudem wird geschaut, ob die Körperpflege noch klappt oder ob auch hierfür Hilfe benötigt wird.

Der Experte nutzt ein spezielles Punktesystem von 0 bis 100, um den Pflegegrad zu errechnen. Je unselbstständiger der Antragsteller ist, desto höher wird er eingestuft.

Bei zu niedriger Einstufung Einspruch einlegen

Wenn das Ergebnis der Beurteilung zu niedrig ausfällt oder ein Antrag sogar ganz abgelehnt wird, kann der Patient Widerspruch einlegen. Der MDK gibt an, dass im Jahr 2017 rund 12,9 Prozent aller neuen Anträge letztlich zurückgewiesen und ungefähr 17 Prozent aller Antragsteller in Pflegegrad eins eingestuft wurden.

Da die Patienten in diesem aber noch keinen Anspruch auf Geldleistungen haben, sorgte die Einstufung sehr oft für Unmut. Wenn auch der Einspruch keine Besserung ergibt, ist noch der Gang zum Sozialgericht möglich.

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Das Pflegestärkungsgesetz 2017

Das Pflegestärkungsgesetz ist zwar schon 2016 in Kraft getreten, aber viele Änderungen werden gerade für die Patienten und ihre Angehörigen erst jetzt zum Jahreswechsel wichtig. Eine der entscheidendsten dieser Änderungen ist wohl der Übergang von der Pflegestufe zum Pflegegrad und die neue Form des Begutachtungsverfahrens.

Vorab ist ganz wichtig: Niemand, der jetzt schon Unterstützung bekommt, wird durch die Änderungen weniger bekommen. Viele können sogar mehr Geld erhalten. Wir werden uns hier einige der wesentlichen Änderungen ansehen.

Pflegegrade statt Pflegestufen

Haben Sie fragen zum Pflegestärkungsgesetz? Rufen Sie uns an unter 089 958 972 90

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Ab sofort gibt es nicht mehr die bekannten Pflegestufen, sondern Pflegegrade.

Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es jetzt fünf Pflegegrade. Dabei ist weiterhin entscheidend, wie viel Zeitaufwand für die Pflege notwendig ist.

Es wird aber auch stärker berücksichtigt, welche Probleme die Patienten im Alltag haben und welche Hilfen sie benötigen.

Als grobe Faustregel kann sich jeder seinen neuen Pflegegrad schon „ausrechnen“: Wer nur körperliche Einschränkungen hat, erhöht die Zahl um eins, wer auch sonst im Alltag eingeschränkt ist, erhöht die Zahl um zwei.

Wenn Sie also wegen eines kranken Beins Pflegestufe 1 haben, dann haben Sie ab 2017 Pflegegrad 2. Wer wegen Demenz jetzt Pflegestufe 3 hat, kommt ab 2017 in Pflegegrad 5.

Neue Grundlagen zur Begutachtung

Eine weitere wichtige Änderung, die durch das Pflegestärkungsgesetz in Kraft tritt, sind die neuen Grundlagen zur Begutachtung. Körperliche, geistige und psychische Einschränkungen werden berücksichtigt und in die Bestimmung des Pflegegrads einbezogen.

Die sechs Punkte sind:

  1. Mobilität – Wie gut kann der Patient sich selbst bewegen? Kann er zum Beispiel noch in der Wohnung allein in jeden Raum gehen, aber nicht mehr gut zum Supermarkt?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – Wie gut kann der Patient noch Aufgaben bewältigen wie zum Beispiel Rätsel, Erinnerungsfragen oder ähnliches? Wie gut kann der Patient mit anderen sprechen, seine Wünsche ausdrücken oder einen Kommentar zu ihren Anliegen machen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – Wie gut kommt der Patient mit sich selbst und seinen Gefühlen zurecht? Hat er oder sie oft Angst oder wird plötzlich sehr wütend und kommt deswegen nicht gut im Alltag zurecht?
  4. Selbstversorgung – Welche Aufgaben zur „Eigenpflege“ kann der Patient übernehmen? Wie gut kann er sich um seine Ernährung und um die Sauberkeit in seiner Wohnung kümmern?
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – Wie sehr belastet den Patienten die Erkrankung oder das Altwerden? Kann er oder sie die Probleme noch mit einem lachenden Auge sehen oder machen sie hoffnungslos und hilflos?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Ist der Patient gut integriert, hat er Freunde oder Familie und fühlt sich daher sozial unterstützt?

Je nachdem, wie die Antwort auf diese Fragen ausfällt, wird einem Patienten ein Pflegegrad zugeteilt. Diesen kann man direkt in Geld-Leistungen übersetzen – genauso, wie bisher bei der Pflegestufe.

Das Pflegestärkungsgesetz: Mehr Unterstützung für pflegende Angehörige

Auch Angehörige, die jemanden pflegen, bekommen durch das neue Gesetz mehr Unterstützung. Wir haben hier schon oft beschrieben, dass die Pflege von kranken Angehörigen eine echte Belastung sein kann. Deswegen soll das neue Gesetz gerade auch diejenigen entlasten, die freiwillig für Angehörige oder Freunde sorgen.

Ein Schritt zu dieser Hilfe ist die automatische Beratung, die jeder angeboten bekommt. Wenn man Pflegeleistungen beantragt, darf man auch ein Beratungsgespräch in Anspruch nehmen. In dem Gespräch werden viele wichtige Fragen geklärt und ganz persönliche Probleme besprochen.

Ein weiterer Schritt ist die bessere Absicherung. Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung für pflegende Angehörige werden verbessert und aufgestockt. So soll erreicht werden, dass auch die kurzfristige Pflege von Angehörigen keine langfristigen Probleme für die Pflegenden bedeutet.

Wenn Sie sich fragen, was das neue Pflegestärkungsgesetz für Sie bedeutet oder wie Sie Ihre eigene Pflege oder die eines Angehörigen verbessern können, wenn die Pflegegrade eingeführt werden, rufen Sie uns gerne an unter 089 958 972 90 oder schreiben Sie uns eine E-Mail an info@aktiv-dahoam.de. Wir helfen Ihnen gerne, alle Wirren zu durchschauen.

Mehr Informationen zum Thema finden Sie auf www.pflegestaerkungsgesetz.de und auf den Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit.

 

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